推荐单位： 填表日期： 年 月 日
姓 名 |
| 专业技术职务 |
| 学年完成本专科教学工作量 |
| 申报等级 |
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本学年授课名称及 教学时数 | 本科教学（含专升本） | 专科教学 | |||||||
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教学成果 情况 |
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往届获教学质量奖 情况 |
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主要事迹（此栏不够可加附页）
申报人签字： 年 月 日 | |||||||||
系（教 研 室） 推 荐 意 见 |
系（教研室）主任（签字）： 年 月 日 | ||||||||
院（部）意见 |
院（部）教学指导委员会主任（签字）： 年 月 日 （公章） | ||||||||
教务 处意见 |
教务处长（签字）： 年 月 日 （公章） | ||||||||
主管校长意见 |
主管校长意见（签字）： 年 月 日 | ||||||||
