姓  名

专业技术职务

学年完成本专科教学工作量

申报等级

本学年授课名称及

教学时数

本科教学（含专升本）

专科教学

教学成果

情况

往届获教学质量奖

情况

主要事迹（此栏不够可加附页）

申报人签字：                年   月    日

系（教

研

室）

推

荐

意

见

系（教研室）主任（签字）：                   年   月   日

院（部）意见

院（部）教学指导委员会主任（签字）：          年   月   日

                                                  （公章）

教务

处意见

教务处长（签字）：                       年   月   日

（公章）

主管校长意见

主管校长意见（签字）：                    年   月   日